1 Chirurgie

1.1 Terugval chirurgische interventies

De volgende grafiek geeft de terugval weer voor een bundel van 3 soorten chirurgische activiteiten: essentiële, niet-essentiële en gemengd essentiële verstrekkingen. Er wordt nagegaan hoeveel activiteit overeind blijft ten aanzien van de hypothetische situatie waarin er geen COVID-19-crisis zou zijn geweest. Het gaat hier om een schatting voor een doorsnee verstrekking uit de verschillende groepen (essentieel, niet-essentieel en gemengd) en voor een doorsnee ziekenhuis. De gekleurde zones geven de betrouwbaarheidsgrenzen weer.

(Voor een bespreking van de gebruikte methode, zie de bijlage van het eerste rapport in verband met COVID-19.)

1.1.1 Bespreking

In 2020 is de terugval inzake chirurgische verstrekkingen in de eerste twee COVID-19 golven zeer opvallend. Het percentage reguliere zorg dat nog behouden bleef was erg beperkt.

Tijdens golf 1 (april 2020) bleef slechts 5,7% van de niet-essentiële chirurgische verstrekkingen behouden ten opzichte van hun normale activiteitsniveau. Anders gesteld zagen we een daling ten opzichte van de voorgaande jaren met 94,3%! Dit was conform met de uitdrukkelijke vraag van het Hospital and Trasport Surge Capacity (HTSC) comité om niet-essentiële zorgactiviteiten tijdelijk te staken. Dit om 2 redenen: het vrijmaken van capaciteit voor COVID-19 patiënten en het verminderen van het verbruik van persoonlijk beschermingsmateriaal. Er was ook een erg grote terugval van de essentiële en gemengde chirurgische verstrekkingen die terugvielen tot een behoud aan activiteit van respectievelijk 56,8% en 29,9% ten opzichte van pre-COVID.
Tussen de twee golven is er in juli en september een beperkte inhaalbeweging van maximaal 5-8%, vooral bij de niet-essentiële chirurgische verstrekkingen.
Tijdens golf 2 (november 2020) vielen de niet-essentiële chirurgische verstrekkingen terug tot 32,8% van hun normale activiteitsniveau. Ook dit was conform met de instructies van het HTSC om voorrang te geven aan COVID-19 patiënten en bedden hiervoor te voorzien. De essentiële en gemengde chirurgische verstrekkingen vielen terug tot een behoud aan activiteit van respectievelijk 76,8% en 55% ten opzichte van pre-COVID.

Voor 2021 is het beeld veel minder uitgesproken, met in 7 van de 12 maanden een relatief beperkte terugval in verstrekkingen. De tussentijdse inhaalbewegingen zijn meer uitgesproken.

Tijdens golf 3 (april/mei 21) vielen de verstrekkingen terug tot (maximaal) 87,5 % van pre-COVID (in mei voor de gemengde verstrekkingen). Tijdens de derde golf is de terugval in niet-essentiële chirurgische verstrekkingen voor het eerst vergelijkbaar of minder uitgesproken dan voor de essentiële en gemengde.
Tijdens golf 4 (november/december 21) is de terugval het grootst bij de gemengde chirurgische verstrekkingen; ze vielen terug tot 89,7% van het normaal verwachte niveau. Dus een daling met 10,3%.
In de maanden februari, maart, juni en september 2021 zijn er vrij forse inhaalbewegingen van vooral niet-essentiële chirurgische verstrekkingen tot 10 à 14,5 % boven de ramingen op basis van de activiteiten in pre-COVID-19 tijden (zwarte 100% lijn). Dit is echter niet wat we verwachten op basis van een medische prioritering. In december 2021 zien we wel dat de essentiële chirurgische verstrekkingen de grootste inhaalbeweging maken met 12%.

Voor 2022 is de impact van golf 5 terug groter dan in golf 3 en 4 en is de inhaalbeweging tussen golf 5 en 6 beperkter dan de vorige.

Tijdens golf 5 (januari/februari 2022) vielen de gemengde verstrekkingen het meest terug. Ze behielden nog 82,8% van hun verwachte activiteitsniveau. De essentiële vielen terug tot 88,8% en de niet-essentiële tot 87,3%.
Tussen golf 5 en 6 zien we een beperktere inhaalbeweging dan tussen 4 en 5, waarbij de niet-essentiële verstrekkingen de hoogste inhaal vertonen: 7,6% meer verstrekkingen dan verwacht op basis van onze projectie.
Tijdens golf 6 is de terugval terug vergelijkbaar met de golven 3 en 4. De terugval was het meest uitgesproken voor de gemengde verstrekkingen, waarvan 90% kon behouden worden.

1.2 Raming niet uitgevoerde ‘chirurgie’

1.2.1 Overzicht

De terugval van zorg tijdens de COVID-19-crisis kan aanleiding geven tot een belangrijke medische achterstand. Op vraag van het HTSC comité werd getracht een inschatting te maken van de opgebouwde ‘zorgachterstanden’. Met ‘zorgachterstand’ wordt het aantal medische verstrekkingen bedoeld dat niet werd uitgevoerd ten opzichte van de jaren voor de COVID-19 crisis, zijnde 2018 en 2019. Niet alle weggevallen verstrekkingen moeten ingehaald worden; zo zal een daling in beroertes, hartinfarcten, breuken,… bijvoorbeeld niet ingehaald moeten worden, net zo min als een deel van de verstrekkingen die we te vaak doen in België (‘overconsumptie’). Tot slot is er ook een oversterfte door COVID-19 waardoor zorg wegvalt. Anderzijds zijn er ook nieuwe zorgbehoeften zoals de behandeling van patiënten met ‘long-COVID’(Chen e.a. 2022), langer durende zorg ten gevolge het werken met isolatieprocedures en mogelijks extra complicaties door langere wachttijden voor bijv. transplantaties. Om artsen en beleidsmakers inzage te geven in welke mate een inhaalbeweging nodig is, worden de ’achterstandscurves’ in dit rapport tot op het niveau van elke geanalyseerde verstrekking weergegeven.

Er is voor verschillende subartikels uit artikel 14 (chirurgische verstrekkingen) geraamd¹ hoeveel deze achterstand bedraagt. Deze wordt uitgedrukt als een percentage van het aantal uitgevoerde verstrekkingen die men op jaarbasis kan verwachten en in de veronderstelling dat er geen COVID-19 crisis zou geweest zijn. De onzekerheidsmarge van de raming wordt weergegeven door het gekleurde gebied rond de trendlijn.

De top 10 inzake aangerekende verstrekkingen (gehospitaliseerd en ambulant) per subartikel is geselecteerd. Indien het verstrekkingen betrof die gezamenlijk met andere verstrekkingen kunnen aangerekend worden, zijn deze niet in aanmerking genomen en is de eerstvolgende (top 11) genomen. Dit is gebeurd om dubbeltellingen te mijden, doch dit kan wel een lichte onderschatting geven.

1.2.2 Bespreking

Voor de meeste disciplines lag het gecumuleerde aantal niet uitgevoerde zorgverstrekkingen in mei 2022 tussen de 12 en de 24% van hun normale ’jaarproductie’. Dit aantal bleef op een hoog niveau en vertoonde weinig tot geen kentering. Het was het meest opvallend voor de bloedvatenheelkunde (37%) en de neus,-keel-, oorheelkunde (ORL 50%). Men zag een vrij gelijkaardig beeld in de Nederlandse monitor toegankelijkheid van zorg van februari 2022². Het laagste aantal niet uitgevoerde verstrekkingen vertoonde de thoracale heelkunde met 10%, wat wel 2%punt meer is dan het vorige rapport.

1.2.3 Details per verstrekking

De volgende grafieken geven het gecumuleerd percentage aan niet uitgevoerde zorgverstrekkingen weer ten opzichte van onze projecties en dit op jaarbasis. Dit sinds de start van de pandemie in België (vanaf maart 2020) en voor de top 10 verstrekkingen, van de sub-artikels uit artikel 14 van de nomenclatuur. De percentages werden afgerond tot op gehele cijfers, het betreft immers ramingen. Naast de titel van elk subartikel is ook het totaal aantal uitgevoerde verstrekkingen in 2019 vermeld (bv.: 10k = 10.000 verstrekkingen). Rechts staat de kans dat een patiënt na de ingreep op een ICU bed terecht komt op basis van historische data (dieprood = 100%).

Hierna wordt aangegeven welke punten onze aandacht trokken. Om finale conclusies te trekken is het belangrijk dat de grafieken ten gronde worden besproken op de diverse fora waar experts per discipline en op basis van ’Evidence Based Medicine’ richtlijnen het beleid adviseren.

Neurochirurgie:
- Algemeen: 17% minder verstrekkingen (stagnatie t.o.v. vorig rapport).
- Meest uitgesproken achterstand betreft het plaatsen van elektrodes voor ruggenmergstimulatie (41%), doch met grote onzekerheidsmarge.
- Globaal geen statistisch significante achterstand in de oncologische neurochirurgie die binnen de top 10 van verstrekkingen valt. Wel zien we een mogelijke achterstand van 13% voor supratentoriële intracraniële expansieve pathologie, weliswaar met brede onzekerheidsmarge.
- Het aantal niet uitgevoerde trepanaties voor extracerebrale intracraniële hematomen is aanzienlijk (15-34%). Deze zijn zeker niet allen in te halen gezien het veelal om (hyper)acute situaties gaat.
- Op te merken valt dat het aantal niet uitgevoerde ’lumbale laminectomies’ op 17% ligt en daarmee licht dalend (-2%punt) is. Dit is een ingreep waar het risico op overconsumptie in het verleden meermaals werd aangehaald in het kader van ‘failed back surgery’ (Van Wambeke e.a. 2017). Een goede adherentie aan de klinische richtlijnen in het kader van het KCE rapport blijft een aandachtspunt.
Plastische heelkunde:
- Algemeen: 13% minder verstrekkingen (- 3%punt t.o.v. vorig rapport).
- Sommige ingrepen vertonen een inhaaltrend vanaf begin 2021. De meest opvallende zijn de borstreconstructies (niet in kader van oncologie) en de reducerende borstplastie. Dit past mogelijks niet in een correcte medische prioriteitsstelling en dient verder opgevolgd aangezien de brede onzekerheidsmarges geen zekerheid bieden.
- De bilaterale oorcorrecties en in mindere mate de neustussenschotcorrecties werden aanzienlijk minder uitgevoerd wat past in een correcte medische prioriteitstelling.
Heelkunde abdomen:
- Algemeen: 12% minder verstrekkingen (-2%punt t.o.v. vorig rapport).
- De grootste achterstand situeert zich bij de behandeling van buikwandhernia met een achterstand van 31% (voor primaire). Herniaheelkunde is in de meeste gevallen een electieve ingreep die kan worden uitgesteld (Stabilini e.a. 2020).
- De hemicolectomieën o.a. in het kader van oncologie, oncontroleerbare ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, vertonen een aanzienlijke en verder oplopende achterstand van 25%. Het is mogelijk dat een gewijzigde behandelstrategie voor darmkanker tijdens de pandemie, met een belangrijkere plaats voor neo-adjuvantia, dit deels verklaart (Mukherji en Marshall 2021).
- De cholecystectomies stagneren op een achterstand van 12%, terwijl er veel meer cholecystectomies met cholangiografie gebeuren dan pre-COVID.
- Sinds de derde golf vertonen verschillende ingrepen een stagnatie. Een belangrijke uitzondering vormen de ’gastric bypass” ingrepen, die een forse inhaalbeweging maken. Dit laatste is onlogisch op basis van medische prioriteitsstelling. Voor het volume van deze ingrepen presteert men zelfs 21% meer dan in pre-COVID-19 tijden, doch de onzekerheidsmarge is breed. De prioriteitsstelling dient hier best onder de loep genomen te worden. Bypass heelkunde uitgevoerd tijdens de COVID-periode gaf bovendien mogelijks een minder goed resultaat voor de patiënt, waarbij men er op wees om: ’met deze éénmalige resetknop omzichtig om te springen’ (Conceição e.a. 2021; Barranquero e.a. 2021).
Heelkunde thorax:
- Algemeen: 10% minder verstrekkingen (+2%punt t.o.v. vorig rapport).
- ’Hartoperaties met klepvervanging onder ECMO’ vertonen een aanzienlijke en nog aangroeiende achterstand van 35%. Hetzelfde stellen we vast voor bypass-ingrepen: ’myocardrevascularisaties met een slagaderent’ (37%). Er is geen duidelijke kentering merkbaar voor deze belangrijke ingrepen. Het betreft ingrepen met een hoge kans op opname op ICU. Gelukkig zien we bij de ’coronary bypass’ ingrepen wel een aanzienlijke inhaalbeweging, de achterstand hiervoor lijkt bijna weg.
- ’Borstsparende ingrepen van bewezen kwaadaardige borstletsels’ vertonen een gemengd beeld, wat kan wijzen op verschuivingen tussen verschillende types van ingrepen. Zie verder item oncologie voor meer detail.
Bloedvatenheelkunde:
- Algemeen: 37% minder verstrekkingen (stagnatie t.o.v. vorig rapport).
- Revascularisaties vertonen een achterstand rond de 11% (ledematen) à 21% (carotis), wat beduidend meer is dan verwacht.
- Het hoge aantal niet uitgevoerde varicesingrepen (31 à 73%) is conform de verwachtingen. Ze zijn normaliter niet prioritaire pathologie³, er zijn alternatieven⁴ en er zijn geografische verschillen in pre-COVID tijden (Meeus e.a. 2021c).
Gynaecologie:
- Algemeen: 19% minder verstrekkingen (stagnatie t.o.v. vorig rapport).
- Het hoogst aantal niet uitgevoerde ingrepen betreft ingrepen voor urinaire incontinentie (70%), gevolgd door de ’totale hysterectomies via vaginale weg” (50%). Deze achterstanden blijven ook toenemen. Deze ingreep is ook bekend voor mogelijke ‘overconsumptie’⁵ .
- Het aantal niet uitgevoerde ’follikelaspiraties’ is terug iets gestegen tot 14%.
- De inhaalbeweging voor ’laparoscopische hysterectomie” en ’therapeutische hysteroscopie” is mogelijks niet steeds conform prioriteits- en indicatiestelling. Men ziet voor bepaalde interventies aanzienlijke geografische variaties (Meeus e.a. 2021b; Schareck 2018). Doch gegeven het brede betrouwbaarheidsinterval dient de verdere trend bekeken te worden.
Oftalmologie:
- Algemeen: 11% minder verstrekkingen (-1%punt t.o.v. vorig rapport).
- Het hoogste aantal niet uitgevoerde ingrepen betreft het implanteren van intra-oculaire lenzen (51%). Door brede onzekerheidsmarges kunnen we echter geen uitsluitsel geven.
- We zien ook een aanzienlijke achterstand (23%) bij de cataractingrepen (‘extracapsulaire extractie’). De wetenschappelijke literatuur (Black e.a. 2008; Javed e.a. 2015; Meeus e.a. 2021a) over cataractingrepen geeft aan dat het moeilijk is om te bepalen in welke mate ‘overconsumptie’ een rol speelt. Dit omdat de impact op de levenskwaliteit niet standaard wordt gemeten. Toch wijzen meerdere artikels op een mogelijk ‘overconsumptie’ van 30% of meer.
Otorhinolaryngologie:
- Algemeen: 50% minder verstrekkingen (+1%punt t.o.v. vorig rapport).
- We zien vooral zeer forse aantallen niet uitgevoerde ingrepen bij ’amygdalectomie door dissectie’ (61%) en ’transtympanale drainage’ (67%). Dit is conform de verwachtingen aangezien dit ingrepen zijn waarbij ‘overconsumptie’ werd beschreven en die dus best niet allen worden ingehaald (Devriese e.a. 2005 ; Venekamp e.a. 2018).
- Enkele ingrepen (zoals neusschelpresectie, neustussenschotcorrectie) vertoonden een lichte inhaaltrend in 2021. Dit laatste past niet bij de verwachtingen op basis van medische prioriteitsstelling. We zien de achterstanden vanaf de 4e golf wel terug iets oplopen.
Urologie:
- Algemeen: 12% minder verstrekkingen (-2%punt t.o.v. vorig rapport).
- De grootste achterstand betreft het ’vervangen van suprapubische katheters”: 28%.
- Het aantal niet uitgevoerde sterilisaties (onderbinden ductus deferens) daalde recent naar 25%, doch met brede onzekerheidsmarges.
- De oncologische ingrepen in deze top 10 vertonen, globaal genomen, weinig of geen achterstand. Er lijken meer totale prostatectomies en minder endoscopische resecties uitgevoerd te zijn.
- De inhaalbeweging wat betreft ’besnijdenissen” is niet wat men verwacht op basis van medische prioriteitsstelling.
Orthopedie:
- Algemeen: 24% minder verstrekkingen (stagnatie t.o.v. vorig rapport).
- De ’meniscectomie” vertoont het hoogste aantal niet uitgevoerde verstrekkingen (59%). Dit is conform de verwachtingen aangezien in het verleden hier een belangrijke mate van ’overconsumptie” werd vastgesteld. Het merendeel van deze ingrepen werd uitgevoerd bij oudere patiënten (Meeus e.a. 2021d), wat niet strookte met de wetenschappelijke richtlijnen ter zake (Siemieniuk e.a. 2018). Het RIZIV (DGEC) sensibiliseerde in 2019 hiervoor.
- De meeste andere verstrekkingen vertonen een (hoge) plateaufase.
- De heupprothesen vertonen een lichte inhaaltrend.
Transplantaties:
- Algemeen: 19% minder verstrekkingen (-5%punt t.o.v. vorig rapport).
- Voor hart- en hart-long transplantaties is de geraamde achterstand 34%.
- Er is een (beperkte) inhaal sinds 2021 voor niertransplantaties (24%).
- Voor levertransplantaties wordt de achterstand geraamd op 7%.
- Door de kleine aantallen bij transplantheelkunde, met o.a. daardoor hoge onzekerheidsmarges, is het moeilijk hierover verregaande uitspraken te doen. Dit is toch een belangrijk aandachtspunt gegeven de bepalende aard van deze ingrepen op levenskwaliteit en levensduur van deze patiënten. Ook internationaal zijn aanzienlijke achterstanden en verbeterpunten inzake de pandemie-respons beschreven voor golf 1 en 2, waarin ook België is opgenomen en de impact wordt geduid (Aubert e.a. 2021). Deze data lagen in lijn met onze bevindingen.

Klik hier voor een beschrijving van de methode.

Per maand en per (groep van) verstrekking(en) wordt cumulatief het verschil opgeteld van hoeveel verstrekkingen er zijn uitgevoerd en hoeveel men er zou verwachtingen op basis van de referentiejaren 2018 en 2019. Formeel kan deze berekening als volgt worden gemaakt: \[\% achterstand\ at\ t_m = 1-\frac{\sum_{m-11}^mObs}{\sum_{m-11}^mExp}\] \(\sum_{m-11}^mObs\) is het cumulatief aantal geobserveerde verstrekking gedurende één jaar tot en met maand \(m\). De curves worden gestart bij m = maart 2020. \(\sum_{m-11}^mExp\) is het equivalent aantal verwachte verstrekkingen op jaarbasis, gesteld dat er geen Covid-crisis zou zijn geweest. Deze breuk geeft dus het procentueel deel weer van de verstrekkingen die zijn uitgevoerd, het complement hiervan drukt het procentuele aandeel van de verstrekking op jaarbasis uit die niet zijn uitgevoerd (= achterstand).

De volle lijn in de grafieken drukt deze geschatte achterstand uit en is vergezeld van een onzekerheidsinterval. Dit interval is afhankelijk van een drietal bronnen van onzekerheid:

Louter statistische toevalsfluctuatie (sampling error). Deze wordt berekent door middel van parametric bootstrapping. Deze methode wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk (bv 250 maal) steekproeven trekken uit een distributie waarvan de parameters geschat zijn op basis van de geobserveerde gegevens. Hiervoor is de aanname noodzakelijk dat de gegevens een welbepaalde distributie volgen, in dit concrete geval wordt een negatief binomiale distributie verondersteld.
Imputatie van recente maanden, waarvoor voor sommige ziekenhuizen nog geen data beschikbaar zijn. Voor deze gegevens wordt dan herhaaldelijk een waarde geïmputeerd, conditioneel op de voorgaande maanden van hetzelfde ziekenhuis en relatief aan de stijging of daling van het aantal verstrekkingen dat voor andere ziekenhuizen diezelfde wordt vastgesteld waarvoor reeds gegevens beschikbaar zijn. Dit missing-data mechanisme wordt missing at random genoemd.
Ten laatste is onzekerheid ten gevolge van langetermijnevoluties in de schattingen meegenomen. Voor een aantal verstrekkingen zijn er verschillen in aantallen vast te stellen doorheen de tijd (2018-2019). Het is echter onzeker of deze trends zich in 2020 zou hebben doorgezet. Om die reden zijn scenario’s met én zonder deze langetermijnevoluties berekend. De confidence bands worden groter naargelang de schattingen gevoeliger worden voor deze langetermijnevolutie én wanneer de schattingen in de tijd verder verwijderd zijn van de referentiejaren (2018 en 2019).

Hieronder zijn de detailgegevens per verstrekking weergegeven (klik op blauwe titel voor detailgrafieken per art. 14 subcategorie). Curves die groen kleuren, hebben een zeer kleine of onbestaande impact op de IC-afdeling. Naarmate de kleur van de curve meer naar rood opschuift, heeft een patiënt die met deze verstrekking is behandeld een hogere kans om op de IC-afdeling te belanden.

Onder de grafiek staan de details van de gebruikte nomenclatuurcodes.

Art 14b: Neurochirurgie

DECOMPRESS.TREP.	230355-230366	Trepanatie, decompressieve, of voor draineren
EX.EXP.LETSEL/MEDULL	232750-232761	Exerese van expansief letsel dat de medullaire scheden overwoekert, onder operatiemicroscoop
GR.TREP.EXTRACERBR.H	230414-230425	Volledige heelkundige behandeling van een of meer extracerebrale intracraniële hematomen langs groot trepanatieluik
INTR.FASC.NEUROLYSE	230252-230263	Intrafasciculaire neurolyse onder operatiemicroscoop, behalve voor het vrijmaken van handwortelkanaal
INW.DRAIN.HYDROMYELI	230591-230602	Ingreep voor inwendig draineren van hydrocefalie, van hydromyelie of van syringomyelie
LAMINARECTOMIE/NARRO	232794-232805	Lumbale laminarthrectomie van meer dan twee niveaus wegens compressie van cauda equina ten gevolge van congenitale vernauwing ( Syndroom van Verbiest ) of verworven vernauwing van het ruggemergkanaal
OP.EXPANS.BRUGHOEKLE	231033-231044	Heelkundige bewerking voor expansieve brughoekletsels of infratentoriele intracraniële expansieve processus
PL.EL.RUGGENMERGSTIM	232492-232503	Percutaan of heelkundig (her) plaatsen van één of twee meerpolige electrode(n) in de epidurale ruimte voor ruggenmergstimulatie
SUPRATENT.TU.INTRACR	230473-230484	Heelkundige bewerking langs trepanatieluik wegens supratentoriële intracraniële expansieve processus
TREP.INTRACR.HEMATOM	230392-230403	Volledige heelkundige behandeling van een of meer extracerebrale intracraniële hematomen door eenvoudige trepanatie (breder gemaakt met holle beitel of trepaankroon), ongeacht het aantal trepaangaten

Art 14c: Plastische_heelkunde

BIL.OORCORR.	253573-253584	Correctie heelkunde op het oor (twee oren)
HUID.F-C.FLAP.HF	250176-250180	Huid- of fascio-cutane flap, hoofdbewerking
REC.CH:BORSTIMP/EXPA	252593-252604	Borstreconstructie door implantatie van een borstimplantaat of een borstweefselexpander
RED.BORSPL.HYPERTROF	251613-251624	Reducerende borstplastie wegens borsthypertrofie die functionele hinder veroorzaakt
SPERICH+SPER.COR.NT	253256-253260	Subperichondrale en subperiostale correctie van het neustussenschot
SPIERHUIDLAP	251893-251904	Spierhuidlap
SPIERLAP HFDB	251856-251860	Spierlap, hoofdbewerking
VERW.GEZW.PLAST/GREF	251731-251742	Verwijderen van een gezwel van de huid of de slijmvliezen of ander letsel rechtstreeks toegankelijk door excisie met plastie en/of greffe
VERW.KW.GEZW+WOND	251775-251786	Verwijderen van een kwaadaardig gezwel van de huid of de slijmvliezen volgens een micrografische heelkundige techniek met peroperatieve pathologische anatomie, en met sluiten van de wonden, een eventuele ent en/of plastie inbegrepen

Art 14d: Heelkunde_Abdomen

APPENDICECTOMIE	243154-243165	Appendectomie in de koude of in het acute stadium met of zonder perforatie
CHOLECYSTECT.	242454-242465	Cholecystectomie
CHOLECYSTECT+CHOLANG	242476-242480	Cholecystectomie met peroperatoire cholangiografie
HEMICOLECT.	243051-243062	Hemicolectomie rechts of links of segmentaire colonresectie of sigmoïdresectie of partïele rectumresectie met herstel van de continuïteit
HEMORR.RAD.TH.	244554-244565	Radicale behandeling van hemorrhoïden, die resectie, onderbinden van de pediculi en neerhalen van het slijmvlies omvat, ongeacht de aangewende techniek
HLK.BEH.INC.BUIKWHER	241931-241942	Heelkundige behandeling van een incisionele buikwandhernia (inclusief recidief na behandeling van een primaire buikwandhernia en parastomale hernias)
HLK.BEH.PRIM.BUIKWHE	241916-241920	Heelkundige behandeling van een primaire buikwandhernia (inclusief navelbreuk, epigastrische hernia, Spigheliaanse hernia of lumbale hernia)
HLK.BH.BILAT.HERNIA	241894-241905	Heelkundige behandeling van een bilaterale inguinale, femorale of obturatorhernia
HLK.BH.EENZ.HERNIA	241872-241883	Heelkundige behandeling van een eenzijdige inguinale, femorale of obturatorhernia
SCOPINARO GASTR.BYP	241835-241846	Reducerende gastroplastie met bileopancreatische of gastro-jejunale diversie (Scopinaro, gastric bypass, duodenal switch) (ter behandeling van obesitas)

Art 14e: Heelkunde_Thorax

BRES+RESSCHWLKL~OND	227791-227802	Borstsparende volledige resectie van een bewezen kwaadaardig borstletsel met macroscopisch voldoende veiligheidsmarge, en resectie van schildwachtlymfeklier, met peroperatoir anatomo-pathologisch onderzoek van de schildwachtlymfeklier
BSPA.RES+RES.SCHWLKL	227776-227780	Borstsparende volledige resectie van een bewezen kwaadaardig borstletsel met macroscopisch voldoende veiligheidsmarge, en resectie van schildwachtlymfeklier
CORON.BYPASS	229574-229585	Myocardrevascularisatie door anastomose met behulp van de arteria mammaria interna, met aanwending van de twee arteriae mammariae internae of implantatie van de arteria mammaria interna in de vorm van sequentiële overbruggingen
CORON.BYPASS	229574-229585	Myocardrevascularisatie door anastomose met behulp van de arteria mammaria interna, met aanwending van de twee arteriae mammariae internae of implantatie van de arteria mammaria interna in de vorm van sequentiële overbruggingen
EXPL.TH.TOMIE+BIOP	227452-227463	Exploratieve thoracotomie of thoracoscopie, inclusief long- of lymfknoopbiopsie
KUNSTKLEP+EXTRCORP	229515-229526	Operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die het plaatsen omvat van meer dan een kunstklep of van een valvulair homogreffe of van één kunstklep en een myocard-revascularisatie, met extra-corporele circulatie
LONGEXERESE	227216-227220	Uitgebreide totale of gedeeltelijke longexerese met klierevidement voor oncologische aandoening
MASTECT~OKS.UITR	227695-227706	Verwijderen van de volledige borstklier (mastectomie) voor kwaadaardige tumor met okseluitruiming
MYOCARDREVA SCULAR	229611-229622	Myocardrevascularisatie uitgevoerd met een slagaderent (mammaria, gastroepiploica of geëxplanteerde slagader) inbegrepen de eventuele geassocieerde veneuze bypass(en)
OP.HART+EX.CORP.CIRC	229596-229600	Operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een kunstklep omvat, met extracorporele circulatie
PLEUROTOMIE	227496-227500	Pleurotomie (één of meer drains)

Art 14f: Bloedvatenheelkunde

AV FISTELER	235174-235185	Aanleggen van een rechtstreekse arterioveneuze fistel of van een onrechtstreekse arterioveneuze fistel (shunt type Scribner) met het oog op hemodialyse
BIL.RES.STAMVARICE	238276-238280	Volledige bilaterale resectie van een stamvaricositas van de vena saphena interna en/of externa
EMBOLECT.A.LEDEM/HAL	235130-235141	Embolectomie of thrombectomie langs de slagaders van de ledematen of van de hals (catheter van Fogarty niet begrepen in het honorarium)
ONDERB.+3VARICES	238114-238125	Onderbinden, fulguratie (vein eraser) of trapsgewijze resecties van meer dan drie variqueuze aders
RESCT.BOOG+1V.SAPH.	238210-238221	Resectie van de boog van de vena saphena interna en totale exeresis van beide venae saphenae
RESCT.BOOG+ONDERB.VA	238195-238206	Resectie van de boog van de vena saphena interna, plus onderbinden, fulguratie (vein eraser) of trapsgewijze resecties van de variqueuze aders
RESCTIE+EXE 1SAPH	238173-238184	Resectie van de boog van de vena saphena interna en totale exeresis van één van beide venae saphenae
REVASC.A.CAROT/VERTE	235071-235082	Revascularisatie van de arteria carotis of vertebralis door endarteriëctomie, endoaneurysmorrhafie, pontage of resectie met enten of anastomose
REVASC.LEDEM.	235093-235104	Revascularisatie van een slagader van de ledematen door endarteriëctomie, endoaneurysmorrhafie, pontage of resectie met enten of anastomose
TOT.AFBIND.V.PERFOR	238291-238302	Totaal subfasciaal afbinden van de venae perforantes van het onderste lidmaat

Art 14g: Gynaecologie

1/2Z.SAL/OVA/ADN.ECT	432633-432644	Eenzijdige of tweezijdige salpingectomie of ovariëctomie of adnexectomie met pathologisch-anatomische bevestiging
CONISATIE CERVIX	432294-432305	Conisatie van de baarmoederhals met anatomopathologische bevestiging
FOLLIKELASPIRATIE	432434-432445	Follikelaspiratie door punctie onder echografische controle of door laparoscopie
HK.BEH.URIN.INCONT	432751-432762	Heelkundige behandeling van urine-incontinentie door het transvaginaal aanbrengen van een suburethrale band in synthetisch materiaal, inclusief eventuele cystoscopie
KYSTECT+/~EIST.PLAS	432596-432600	Kystectomie van de eierstokken met of zonder eierstokplastiek met pathologisch-anatomische bevestiging
LAPAROSC.HYSTERECT	432736-432740	Totale hysterectomie langs laparoscopische weg, met anatomopathologische bevestiging
RESECT.ENDOMETRIUM	432456-432460	Volledige resectie van het endometrium, inclusief de hysteroscopie en de curettage
THER.HYSTEROSC.@	432412-432423	Therapeutische hysteroscopie voor exeresis van een poliep of voor myomectomie of voor resectie van intra-uteriene synechieën of voor catheterisatie van de tubaire opening
TOT.HYSTERECT./VAG	431314-431325	Totale hysterectomie, langs vaginale weg, inclusief de colporrafie vooraan en/of de eventuele colpoperineorrafie achteraan
TOT.HYSTERECTOM/ABD	431270-431281	Totale hysterectomie, langs abdominale weg

Art 14h: Oftalmologie

CHIR.ENTROPION.	245851-245862	Entropium of ectropium : (heelkundige behandeling)
DERMATOCHAL.B.LID	245733-245744	Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid
DERMATOCHAL.B.LID	245733-245744	Plastie voor dermatochalasis van het bovenste ooglid, per ooglid
EXTRACAPSUL.EXTRACT	246912-246923	Extracapsulaire extractie van de ooglens door ultrasonore fragmentering, laser of andere vergelijkbare methode, inclusief het eventuele inplanten van een lens
INTAVITREALE.INJ	248334-248345	Intavitreale injectie uitgevoerd in strict aseptische omstandigheden
OOGLENSIMPL.	246610-246621	Inplanten of opnieuw inplanten van een intra-oculaire lens in een andere operatietijd van de extractie van de ooglens
OP.GLAUCOOM	246573-246584	Heelkundige bewerking wegens glaucoom
PTOSISOP.	245814-245825	Behandeling van ptosis, of behandeling van retractie van het ooglid, of herstel van het ooglid na een facialisparalyse, per ooglid
RES.1/+OOGSPIEREN	247575-247586	Ingreep wegens strabisme of nystagmus door recessie of resectie van één of meerdere oogspieren (per oog)
TRAANWSTOMIE/NEUS	245055-245066	Dacryocystorhinostomie of lacodacryostomie
VITRECTOM.	246654-246665	Transparsplana vitrectomie

Art 14i: Otorhinolaryngologie

AMYGDALECT+DISSECT.	257390-257401	Amygdalectomie door dissectie
BIL.NEUSSCHELPRES.	255894-255905	Resectie van neusschelp of neusschelpstaart of neusschelpplastie, tweezijdige
BIL.PART/TOT.THYROID	257036-257040	Totale of subtotale tweezijdige thyreoïdectomie met dissectie van de nervi laryngei recurrentes en de bijschildklieren
HK.BEH.2 SINUSSEN	254833-254844	Volledige eenzijdige heelkundige behandeling van inflammatoire pathologie van twee sinussen
HK.BEH.3OF4.SINUSSEN	254855-254866	Volledige eenzijdige heelkundige behandeling van inflammatoire pathologie van drie of vier sinussen
INSN.ADENOPHLEG.BUCC	256830-256841	Insnijden en draineren van adenophlegmone van buccale oorsprong
MICROSCOP.LARYNGOSC.	258075-258086	Microlaryngoscopie in suspensie (Kleinsasser) met of zonder afname voor biopsie
OP.GEHOORBEENTJES	255312-255323	Functionele heelkunde op gehoorbeentjesketen of ingreep voor fenestratie
SPERICH+SPER.COR.NT	258650-258661	Subperichondrale en subperiostale correctie van het neustussenschot
TRANSTYMP.DRAIN.+PRO	257471-257482	Transtympanaal draineren door middel van prothese, uni of bilateraal

Art 14j: Urologie

BESNIJDENIS	260934-260945	Besnijdenis
END.RES.BLAASTU.	261391-261402	Volledige behandeling van een blaasgezwel door een endoscopische resectie, inclusief cystoscopie (mag slechts eenmaal per jaar worden aangerekend)
ENDO.RES.PROST.	261553-261564	Endoscopische resectie van de prostaat, inclusief cystoscopie
ONDERB.DUCT.DEFERENS	260794-260805	Onderbinden van een ductus deferens
RES.TUNICA VAGIN.	260875-260886	Resectie of omkeren van tunica vaginalis
TH.URETEROSCOPIE	262371-262382	Therapeutische ureteroscopie of ureterorenoscopie met ureterdilatatie onder controle door medische beeldvorming voor de behandeling van lithiasis, abcessen, letsels of stenose
TOT.PROSTATECT+VES	261796-261800	Totale prostatectomie inclusief exeresis van het vesiculair blok met urethro-vesicaal hechten
UITG.NEFRECT+GGLN/AB	261671-261682	Totale radicale of partiële tumornefrectomie inclusief eventuele lymfadenectomie
URETHROTOMIE	260956-260960	Uitwendige of inwendige urethrotomie
VERV.SUPRAPUBIS.KATH	262452-262463	° Vervangen van een suprapubische, ureterocutaneostomie of nefrostomie katheter.

Art 14k: Orthopedie

ART.PL.HEUP+TOT.PROT	289074-289085	Artroplastie van de heup met totale prothese (acetabulum en femur)
BL.FEMURFRACTUUR	276570-276581	Bloedige behandeling van een femurfractuur, ongeacht het niveau
F.TIB.ARTHR.PL+GELED	290275-290286	Arthroplastie van de knie met totale prothese
HALL.VALG.OSTEOT1+	277115-277126	Heelkundige behandeling van hallux valgus of flexus : door meer dan één osteotomie (metatarsaal of falanx) en handeling op de weke weefsels
MED/LAT.MENISECTOMIE	276636-276640	Mediale of laterale meniscectomie, ongeacht de techniek
OPEN.RED.ONDERARM	275531-275542	Open reductie en osteosynthese van fractuur van een been van de onderarm (diepliggend materiaal ongeacht het niveau
PERCUT.NUCLEOTOM DLW	281772-281783	Heelkundige behandeling van een andere discushernia dan een cervicale
RUPT.ROTATORENKAPSEL	276076-276080	Heelkundige behandeling van een ruptuur van het rotatorenkapsel, ongeacht de techniek : door rechtstreeks herstel van één of meerdere pezen
VRIJMAKEN HANDWORTEL	287836-287840	Vrijmaken van handwortelkanaal, ongeacht de techniek
WEGN.DIEPL.PLATEN	280092-280103	Wegnemen van diepliggend synthesematerieel : platen of spijkerplaten

Art 14m: Transplantaties

HART+LONGTRANSPL.	318054-318065	Harttransplantatie of van hart en longen in blok
NIERTRANSPL.	318010-318021	Niertransplantatie
TOT.HEPATECT.+TRANSP	318076-318080	Totale hepatectomie gevolgd door een orthotope levertransplantatie

2 Interne

2.1 Raming niet uitgevoerde zorg

2.1.1 Overzicht

Naar analogie met de voorgaande achtstandsanalyses voor artikel 14, wordt hieronder een analyse voorgesteld met betrekking tot de interne geneeskunde. Daarbij is uitgegaan van veelvoorkomende interventies per discipline. Hierbij werd eveneens de nomenclatuur indeling gevolgd. Er werden enkel verstrekkingen weerhouden die een dagopname of klassieke hospitalisatie vereisen. Ingrepen die zeer acuut dienen te gebeuren (zoals behandeling pneumothorax) werden niet weerhouden omdat hiervoor geen achterstand kan worden opgebouwd. Tot slot werden nomenclatuurnummers die kunnen gecombineerd worden geweerd om dubbeltellingen te mijden, doch dit kan resulteren in een onderschatting van de achterstand. Het betreft dus conservatieve ramingen.

2.1.2 Bespreking

In de pneumologie (36%) en geriatrie (29%) zijn aanzienlijke aantallen verstrekkingen niet uitgevoerd en ziet men nog geen spoor van kentering. Voor gastro-enterologie is er een lichte daling van de achterstand en zit men op 12%. Neurologie blijft op een plateaufase rond de 14%. Voor de cardiologie is de opgebouwde achterstand fors afgenomen tot 3%. Voor de oncologie ziet men geen achterstanden. Men ziet integendeel 17% meer activiteit dan verwacht, doch de onzekerheidsmarges zijn hier het grootst.

2.1.3 Details per verstrekking

De onderstaande grafieken geven de details van de verstrekkingen weer per sub-artikel. Curves die groen kleuren, hebben een zeer kleine of onbestaande impact op de IC-afdeling. Naarmate de kleur van de curve meer naar rood opschuift, heeft een patiënt die met deze verstrekking is behandeld een hogere kans om op de IC-afdeling te belanden.

Onder de grafiek worden de detailgegevens van de gebruikte nomenclatuurcodes weergegeven.

Hierna wordt aangegeven welke punten onze aandacht trokken. Om finale conclusies te maken is het belangrijk dat de grafieken ten gronde worden besproken op de diverse fora waar experts per discipline en op basis van ‘Evidence Based Medicine’ richtlijnen het beleid adviseren.

Cardiologie:
- Voor de frequentste katheterisaties (PTCA), is er geen achterstand meer zichtbaar. Voor de ’percutane endovasculaire klepplastieken’ was de achterstand in januari 2022 weggewerkt, doch is die recent terug opgelopen. Inzake de ’digitale coronarografie door hartkatheterisatie met min. 2 gefilmde sequenties’ en voor de ’hartkatheterisaties buiten het continu toezicht op de hartfunctie…’ bedragen de achterstanden 18% respectievelijk 35%.
- Wat de elektrofysiologie (rij 4 van de grafieken) betreft zien we dat de achterstanden inzake het plaatsen en controleren van pacemakers weggewerkt zijn. De elektrofysiologische onderzoeken met percutane ablatie ter behandeling van tachycardie (26%) en uitgebreide elektrofysiologische onderzoeken hebben wel nog een aanzienlijk achterstand (15%), doch met brede onzekerheidsmarges. De ablaties gebeuren met bijstand van een anesthesist. Ook in Engeland behoorden ze tot de zwaarst getroffen cardiologische interventies door de lock-down (Leyva e.a. 2021).
- De ‘hartdefibrillatie’ werd werd opgenomen ondanks het feit dat een aanzienlijk deel van deze ingrepen erg dringend is en dus niet in te halen valt. Er zijn echter ook veel geplande electieve cardioversies die mogelijks vertraging hebben, jammer genoeg zijn de 2 niet te differentiëren. Dit is een potentieel aandachtspunt voor de vernieuwde nomenclatuur.
Gastro-enterologie:
- Meer dan de helft van de top 10 verstrekkingen vertoont geen significante achterstand.
- Belangrijke uitzondering is de achterstand inzake ’ileoscopie met biopsie’ (11%), met een beginnende inhaaltrend, doch ook met brede onzekerheidsmarge.
- Als tweede belangrijke uitzondering zien we dat de achterstand inzake ‘totale coloscopie met biopsie’ 22% bedraagt en rond dit plateau blijft hangen. Onderbrekingen in de screeningsprogramma’s kunnen een rol spelen (Mazidimoradi, Tiznobaik, en Salehiniya 2021). Voor dit onderzoek is een beademingstoestel, anesthesist en extra verpleegkundige (o.a. toezicht ontwaakzaal) vereist. Voor alle endoscopische interventies wordt de capaciteit bovendien mee gelimiteerd door het aantal beschikbare scopen en wasmachines. Laattijdige biopsies kunnen leiden tot een latere diagnosestelling of bijstelling van de behandeling van kankers en daardoor de prognose negatief beïnvloeden. Mogelijks is een deel ondervangen via (COVID-veiligere) alternatieven zoals de virtuele coloscopies (Moreno e.a. 2020). Een inhaalplan met prioriteitstellingen en monitoring is wenselijk (Walker e.a. 2021).
- De achterstand inzake ‘endoscopische onderzoeken van het hogere spijsverteringskanaal’ (gastroscopies) is gedaald tot 8%. Dit betreft echter een zeer groot absoluut aantal (op jaarbasis in normale tijden 347.700 endoscopies)! Een goede triage en prioriteitsstelling blijft belangrijk (Sykes e.a. 2020). Het gaat over aerosol genererende procedures die secure beschermingsmaatregelen vereisen (Ho e.a. 2021).
- Tot slot zien we dat de achterstand inzake endoscopische onderzoeken van rectum en sigmoïd op een plateau van rond de 15% ligt.
Geriatrie:
- De hoge plateaufase voor de ’pluridisciplinaire evaluatie van patiënten’, is recent bijna gehalveerd (tot 17%) en ook bij de raadplegingen (23%) zien we een forse inhaal, weliswaar beiden met grote onzekerheidsmarges.
- We stellen ook minder bijstand van geriaters elders in het ziekenhuis vast (22%). Mogelijks werd dit opgevangen via niet-fysiek overleg.
- Wat de niet uitgevoerde verstrekkingen inzake zaaltoezicht betreft zien we een stagnatie tot toename. Zo vertonen de eerste 5 dagen een achterstand van 16%, wat oploopt naar 32% voor dag 6-30 en 49% vanaf dag 31. Dit is moeilijk te duiden. Dit wordt mogelijks beïnvloed doordat deel van de patiënten niet meer in de normaal aan hen toegewezen bedden liggen, t.g.v. herschikkingen voor ’COVID-bedden’, met potentiële invloed op de aanrekenbaarheid van toezichtshonoraria. Ook meer terughoudendheid van patiënten en verwijzers voor ziekenhuisopnames kan een verklarende factor zijn, alsook de forsere impact van COVID-19 op de oudste patiënten inzake mortaliteit. De forsere achterstand van de toezichtshonoraria bij ’langliggers’ kan eventueel wijzen op een kortere ligduur ten gevolge sneller ontslag of meer overlijdens.
Neurologie:
- Voor EEG (behalve op ICU (20%)), EMG en ’motorische geëvoceerde potentialen’ zijn de achterstanden beperkt tot 10% of minder en licht dalend. Voor veel onderzoeken is de onzekerheidsmarge groot. De hoge aantallen niet uitgevoerde EEG’s op ICU, die uiteraard niet kunnen ingehaald worden, zijn opgenomen omdat ze mee de beschikbaarheid van donororganen beïnvloeden.
- Voor de visueel geëvoceerde potentialen zien we een traag oplopende achterstand tot 31%.
- Er zijn aanzienlijke minder ‘holter EEG’ (42%) en ’polysomnografie’ (40%) onderzoeken uitgevoerd. Dit is conform de verwachtingen en mogelijks deels te wijten aan het feit dat deze onderzoeken in ons land bijna uitsluitend in de hospitaalsetting gebeuren. In de meeste andere landen gebeurt dit op ambulante basis met uitlezing in het ziekenhuis.
Oncologie:
- Geen grote achterstanden vast te stellen in de hier weerhouden verstrekkingen, doch vaak grote onzekerheidsmarges. Voor een gedetailleerder zicht verwijzen we naar sectie 4 dat na overleg met het Kankerregister is toegevoegd.
- De grootste en nog sterk groeiende achterstand betreft de ’allogene beenmergtransplantaties’ met 24%. Dit zijn ingrepen van vitaal belang; alle achterstand is problematisch!
- De verstrekkingen in het kader van de supervisie van oncologiepatiënten in het dagziekenhuis vertoont meer prestaties dan in pre-COVID tijd. Dit kan mogelijks wijzen op vervangingen van klassieke opnames door dagopnames en / of gewijzigde therapieschema’s.
- De eerste en de bijkomende MOC verstrekkingen vertonen geen achterstand. De opwaartse knik in mei voor de 1e MOC was aanvankelijk ook zichtbaar in andere golven. Dit wijst eerder op een sterke invloed van de facturatie-timing, in plaats van een reële achterstand.
- P.S. De maxiforfaits werden niet mee opgenomen. Ze zijn gewijzigd in de referentiejaren m.b.t. de ramingen, wat aanleiding geeft tot onbetrouwbare schattingen. We zien hiervoor ook erg wisselende aanleveringen van de facturatiedata wat een bijkomend probleem geeft voor de ramingen.
Pneumologie:
- Het grootste aantal niet uitgevoerde verstrekkingen zijn de bronchoscopies zonder interventie (59%). Voor bronchoscopies zijn er belangrijke praktijkvariaties in België⁶.
- Voor de ‘bronchoscopies met biopsie’ loopt de achterstand verder op en varieert deze tussen de 24% en 32%. Dit kan mogelijks een effect hebben op de diagnoses en prognoses van (nieuwe) kankerpatiënten, tenzij men alternatieven voor handen had. De grote achterstand kan deels verklaard worden door het feit dat het gaat om procedures die aerosolen genereren en dus waar mogelijk (zoals electieve interventies (Luo e.a. 2020)) dienden vermeden vanwege het zeer hoge besmettingsgevaar voor de uitvoerder. Deels kan het ook te wijten zijn aan het feit dat de pneumologen zeer zwaar belast werden met COVID-19 zorg en nazorg in het ziekenhuis.
- Enkel voor de ’bronchoscopie met broncho-alveolair wassen’ daalde de achterstand.

CARDIO

CORGR.HARTCATH.MIN2S	464192-464203	Digitale coronarografie door hartcatheterisatie met minimum twee gefilmde sekwenties per overbrugging
D.CORONAG.HARTCATHER	464170-464181	Digitale coronarografie door hartcatheterisatie
BIJK.H.PTCA 2<U+00B0>+STENO	589035-589046	Bijkomend honorarium bij de verstrekking 589013-589024 voor de behandeling van minimum 2 coronaire vaten tijdens eenzelfde procedure met name : de rechter coronair (kransslagadersegmenten nrs. 1 tot en met 4) en/of de hoofdstam (kransslagadersegment nr. 5) en/of de linkercoronair (kransslagadersegmenten nrs. 6 tot en met 10) en/of de circumflexa (kransslagadersegmenten nrs. 11 tot en met 15) en/of saphena of arteriële (mammaria) enten.
PERC.AO.KL.PL.	589190-589201	Percutane endovasculaire plastiek van de aortaklep, van een aangeboren misvorming van de aorta, van de pulmonalisklep, de mitralisklep, de tricuspidklep of fulguratie van een klep inclusief de manipulaties en controles tijdens de behandeling en de gebruikte catheters, exclusief de dilatatiecatheter(s) en farmaca en de kontrastmiddelen, maximum per operatiezitting
PTCA	589013-589024	Percutane endovasculaire dilatatie met of zonder plaatsing van stent(s) onder controle door medische beeldvorming van een vernauwing en/of occlusie van een kransslagader, inclusief de manipulaties en controles tijdens de behandeling en al het gebruikte materieel, met uitsluiting van de dilatatiecatheter, de farmaca en de contrastmiddelen. Voor het geheel van de kransslagaders
ATRIOVENT.NOD.TACHYC	589492-589503	Elektrofysiologisch onderzoek en percutane ablatie ter behandeling van een atrioventriculaire nodale re-entry tachycardie, een atrioventriculaire re-entry tachycardie (over Kent-bundel) of een rechter atriale ectopische tachycardie door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van de aritmiefocus
E.FYS.OND.HART	476276-476280	Uitgebreid elektrofysiologisch onderzoek zonder ablatie voor het opwekken en beëindigen van tachycardieën met behulp van drie of meer catheters,inclusief afname van bloedstalen, radioscopische en electrocardiografische controles, toediening van farmaca en contraststoffen, met protocol en tracés
HARTDEFIBRILL.	475016-475020	** Electrische defibrillatie van het hart, inclusief electrocardiografische controle tijdens bewerking
LINKS.ATRIAL.FLUTTER	589551-589562	Elektrofysiologisch onderzoek en percutane ablatie ter behandeling van een linker atriale flutter (door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van aritmiefocus) of atriale fibrillatie (door isolatie of circumferentiële ablatie van de pulmonaalvenen)
PERC.PL.INTRAC.EL.TR	475974-475985	Percutane plaatsing van (één of meer) blijvende intracavitaire elektrode(n) langs transveneuze weg
CONT.PACEM.A.I.C.D.	475893-475904	Controle van de deugdelijkheid en/of herprogrammatie van een hartdefibrillator, met meting van de stimulatie- en gevoeligheidsdrempel en met evaluatie van de performantie van de defibrillator, met protocol en tracés
CONT.PACEM.D.D.D.	475871-475882	Controle van de deugdelijkheid en/of herprogrammatie van een tweekamerpacemaker (DDD) of een driekamerpacemaker (CRT-P), met ondervraging van het geheugen en meting van de stimulatie- en gevoeligheidsdrempel, met protocol en tracés
HARTCATH./VV+PUNC	476033-476044	Hartcatheterismen buiten het continu toezicht op de hartfunctie - Hartcatheterismen met grafisch registreren van de drukcurven op verschillende niveaus, inclusief eventueel de afnamen van bloedmonsters voor doseren, de radioscopische controles met televisie, de elektrocardiografische controles, de denudatie en de inspuiting van contrastmiddelen met of zonder krachtsinspanningsproef of farmacodynamische proef, met protocol en tracés (mogen niet worden gecumuleerd met de raadplegingen) : langs ven
HARTCATH/ADERS	476011-476022	Hartcatheterismen buiten het continu toezicht op de hartfunctie - Hartcatheterismen met grafisch registreren van de drukcurven op verschillende niveaus, inclusief eventueel de afnamen van bloedmonsters voor doseren, de radioscopische controles met televisie, de elektrocardiografische controles, de denudatie en de inspuiting van contrastmiddelen met of zonder krachtsinspanningsproef of farmacodynamische proef, met protocol en tracés (mogen niet worden gecumuleerd met de raadplegingen) : langs ven
HARTCATH/ART+VV	476070-476081	Hartcatheterismen buiten het continu toezicht op de hartfunctie - Hartcatheterismen met grafisch registreren van de drukcurven op verschillende niveaus, inclusief eventueel de afnamen van bloedmonsters voor doseren, de radioscopische controles met televisie, de elektrocardiografische controles, de denudatie en de inspuiting van contrastmiddelen met of zonder krachtsinspanningsproef of farmacodynamische proef, met protocol en tracés (mogen niet worden gecumuleerd met de raadplegingen) : langs ven

GASTRO

ECH.END+PUNCTIE	473874-473885	Een of meer afnamen van weefsel met behulp van een naald doorheen de wand van het spijsverteringskanaal, door middel van echo-endoscopie
ECH.ENDOSC.BOV.GI.TR	473852-473863	Onderzoek van het hogere spijsverteringskanaal en de naburige organen met een echo-endoscoop
ENDOSC.DILAT.STRICT	473815-473826	Dilatatie van een of meer stricturen van het spijsverteringskanaal, door middel van endoscopie
GALW.PL.DILAT.PROT/S	473712-473723	Inbrengen van een prothese in de gal- of pancreaswegen, door middel van endoscopie
HEMOSTASIS URGENT	473771-473782	Hemostase van het spijsverteringskanaal, door middel van endoscopie
ILEOSC.~BIOPS	473432-473443	Onderzoek van het ileum door middel van endoscopie
OND.SPYSVERTKAN.END	473056-473060	Onderzoek van het hogere spijsverteringskanaal door middel van endoscopie
RECTOSIGM.COLOSC.L	472452-472463	Onderzoek van het rectum en van het sigmoïd of het colon tot de linkerhoek van het colon, door middel van endoscopie
RETROGR.CHOLANGIOWIR	473830-473841	Extractie van een of meer gal- of pancreasstenen tijdens een cholangiopancreatografie door middel van endoscopie
TOT.COLONOSC.~BIOPS	473174-473185	Onderzoek van het colon tot de ileocoecale klep, door middel van endoscopie

GERIA

GER.EV+VERSL.GERIATR	102233-102244	Pluridisciplinaire geriatrische evaluatie door de geneesheer-specialist in de geriatrie, met verslag aan de voorschrijvende huisarts
GERIATRIE > 75	599034-599045	Honorarium voor het onderzoek door de geneesheer-specialist in de geriatrie, uitgevoerd bij één op een andere dienst dan G (300) opgenomen rechthebbende, vanaf 75 jaar, op voorschrift van de geneesheer-specialist niet-geriater, die het toezicht uitoefent
GERIATRIE > 75	599056-599060	Honorarium voor het geriatrisch ontslagonderzoek door de geneesheer-specialist in de geriatrie, bij een rechthebbende vanaf 75 jaar opgenomen in een dienst geriatrie G (300)
RPL.SPK.GERIAT+VERSL	102896-102900	Raadpleging in de spreekkamer door een geneesheer-specialist in de geriatrie, inclusief eventueel schriftelijk verslag
TOEZ.G.1<U+00B0>5<U+00B0>/INT	599115-599126	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor in de geriatrie, op een in een dienst G opgenomen zieke : de eerste vijf dagen, per dag
TOEZ.G.31<U+00B0>+/INT	599152-599163	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor in de geriatrie, op een in een dienst G opgenomen zieke : de eenendertigste dag en volgende dagen, per dag
TOEZ.G.6<U+00B0>30<U+00B0>/INT	599130-599141	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor in de gériatrie, op een in een dienst G opgenomen zieke : van de zesde tot en met de dertigste dag, per dag

NEURO

477142.PAT.INT.ZORG	478170-478181	verstrekking 477142 wanneer ze uitgevoerd wordt op een opgenomen patiënt in een erkende functie voor intensieve zorg
EEG	477131-477142	Elektro-encefalografie
EEG HOLTER	477411-477422	Continu elektroëncefalografisch registreren gedurende ten minste 24 uur door middel van een draagbaar toestel (techniek van het Holtertype) met minimum 4 derivaties, inclusief de raadpleging bij het plaatsen en het wegnemen van het toestel, met protocol en uittreksels uit de tracés
HN.INTAKE.CVA.ACCRED	477735-477746	Honorarium voor de geaccrediteerde geneesheer- specialist in de neurologie voor de coördinatie van de diagnostische oppuntstelling en van het opstellen van een behandelingsplan door een multidisciplinair beroertezorgteam bij de « intake » van een rechthebbende die wordt opgenomen omwille van een recent cerebrovasculair accident (CVA)
HN.ZORGPLAN.CVA.ACCR	477772-477783	Honorarium voor de geaccrediteerde geneesheer-specialist in de neurologie voor de coördinatie van een multidisciplinair beroertezorgteam om een zorgplan op te stellen voor een rechthebbende die is opgenomen omwille van een cerebrovasculair accident (CVA)
EMG	477116-477120	Elektromyografie, door middel van een naaldelektrode.
MOTORISCHE.POT.	478111-478122	Registratie van de motorische geëvoceerde potentialen
POLYSOMNOGR+1J	477374-477385	Polysomnografie na de leeftijd van één jaar
POLYSOMNOGR+1J	477374-477385	Polysomnografie na de leeftijd van één jaar
SOMASENSITIEVE.POT.	478096-478100	Registratie van de somatosensitieve geëvoceerde potentialen
VISUELE.POTENTIALEN	478052-478063	Registratie van de visuele geëvoceerde potentialen

ONCO

1eMOC.GEATT.GEN.COO	350372-350383	Eerste multidisciplinair oncologisch consult (eerste MOC), geattesteerd door de geneesheer-coördinator
ALL.TR.HEMAT.STAM	470654-470665	Allogene transplantatie van hematopoïetische bloedstamcellen
AUT.TR.MYELOABL	470632-470643	Autologe transplantatie van hematopoïetische bloedstamcellen na myeloablatie
BIJKOMENDE MOC	350291-350302	Bijkomend multidisciplinair oncologisch consult (bijkomende MOC) in een ander ziekenhuis dan dit van het eerste MOC, op doorverwijzing, geattesteerd door de geneesheer-coördinator
HONCO<d6>R.ZORGPR.ONCOL	598570-598581	Coördinatiehonorarium in het kader van het zorgprogramma oncologie voor het verblijf van een patiënt in het dagziekenhuis voor een antitumorale medicamenteuze behandeling
RPL.SPK.GNH.SP.M.ONC	102270-102281	Raadpleging in de spreekkamer, door een geneesheer-specialist in de medische oncologie, inclusief een verplicht schriftelijk verslag aan de behandelende arts

NOOT: Het nomenclatuurnummer 102270 (Raadpleging in de spreekkamer, door een geneesheer-specialist in de medische oncologie, inclusief een verplicht schriftelijk verslag aan de behandelende arts) bevat ook het nomenclatuurnummer 102292, zodat de honoraria van geaccrediteerde en niet-geaccrediteerde geneesheren geaggregeerd worden.

PNEUMO

BRONCHOSC.~AFN	471715-471726	Bronchoscopie zonder afname voor biopsie
BRONCHOSC+#AFNAME	471811-471822	Bronchoscopie met perifere pulmonaire afnamen voor biopsie (ofwel veelvuldige afnamen, minimum 5, ofwel geleide afname in geval van perifere tumor), inclusief de eventuele radioscopische controle
BRONCHOSC+ALV.WASS	471774-471785	Bronchoscopie met bronchoalveolair wassen (min. 100 ml)
BRONCHOSC+BIOPS	471730-471741	Bronchoscopie met afname voor biopsie, en/of verwijderen van tumors, en/of coagulatie van letsels
BRONCHOSC+COAL	471796-471800	Bronchoscopie met extractie van vreemde lichamen of plaatsing van een prothetisch element
ECH-END:BR+PUNC.EX.W	471855-471866	Echo-endoscopie van de bronchi met punctie van extramuraal weefsel (disposable materiaal niet inbegrepen)

3 Psychiatrie

3.1 Raming niet uitgevoerde zorg

3.1.1 Overzicht

Om een eerste zicht te hebben op de evolutie in de geestelijke gezondheidszorg is gekeken naar veelvoorkomende verstrekkingen die gelinkt zijn aan de ziekenhuissetting. In de linkse grafiek staan de geaggregeerde verstrekkingen aangerekend in de acute (algemene en universitaire) ziekenhuizen en in de rechtse grafiek deze aangerekend in de psychiatrische ziekenhuizen.

3.1.2 Bespreking

De gecumuleerde zorgachterstand t.o.v. pre-COVID-19 tijden vertoonde over 2021 een vrij langdurige plateaufase maar vertoont recent een voorzichtige daling tot 12% in de acute ziekenhuizen en tot 10% in de psychiatrische ziekenhuizen. Hierbij is geen rekening gehouden met een mogelijke impact door de pandemie op de zorgvraag (Simpson e.a. 2021). We hadden hierover, net als voor de andere verstrekkingen, geen data ter beschikking.

3.1.3 Details per verstrekking

In de volgende grafiek zijn de achterstanden in de psychiatrie op het niveau van de nomenclatuurnummers weergegeven. Elke rij stelt een verstrekking voor die per kolom is uitgesplitst tussen acute ziekenhuizen (AZ) en psychiatrische instellingen (PZ). Er zijn weinig verschillen tussen beiden.

We geven hier slechts aan welke punten onze aandacht trokken. Om finale conclusies te trekken is het belangrijk dat de grafieken ten gronde worden besproken op de diverse fora waar experts per discipline en op basis van ‘Evidence Based Medicine’ richtlijnen het beleid adviseren.

De toezichtshonoraria in de A diensten voor volwassenen (eerste 3 rijen van de grafieken)
- Voor dag 1-12 was er een achterstand in de acute ziekenhuizen van 13% en in de psychiatrische ziekenhuizen van 17%.
- Voor toezicht van dag 13 tot 30 was dit in AZ 17% en in PZ 12%.
- Na dag 30 is het aantal toezichtshonoraria met 2 procentpunt gedaald in de AZ naar 5% en in de PZ gelijk gebleven rond de 9%.
De toezichtshonoraria van de kinderpsychiatrische (K) diensten (rij 4 en 5)
- Voor de eerste 12 dagen verdween de achterstand in de loop van 2021. De betrouwbaarheidsmarges zijn echter breed. We zien geen (bijkomende) achterstand in verstrekkingen t.o.v. pre-COVID tijden. In de VS zag men een afname in het begin van de pandemie van spoedbezoeken omwille van psychische redenen bij kinderen in absolute aantallen, maar een scherpe toename inzake % van de totale aanmeldingen op spoed (Leeb e.a. 2020).
- De honoraria die men kan aanrekenen voor dag 13-90 dalen eveneens vanaf december 2020. We zien geen (bijkomende) achterstand meer volgens onze data. In tegendeel voor de kinderen in de ’psychiatrische ziekenhuis-setting’ zou, als de ramingen bevestigd worden door meer data, dit betekenen dat de patiënten vooral langer verbleven dan pre-COVID. Let wel dit wil niet zeggen dat er geen toenemende aanmeldingen of (aangroeiende) wachttijden zouden zijn, alleen hebben we daar geen zicht op. In de Nederlandse monitor inzake toegankelijkheid van zorg zag men het aantal verwijzingen naar de geestelijke gezondheidszorg toenemen⁷.
De ‘1e psychiatrische onderzoeken op vraag van de behandelende arts’ (rij 6)
- Deze vertonen een gestage toename van de achterstand tot 34%. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat er minder patiënten waren in het ziekenhuis in totaal waardoor psychiaters minder in consult zijn geroepen. Ook het feit dat COVID-19 patiënten niet of erg moeilijk konden worden bezocht door de isolatiemaatregelen kan impact gehad hebben hierop. We hadden hier op zijn minst een stagnering verwacht.
- Deze verstrekking is voor de psychiatrische ziekenhuizen (PZ) blanco gelaten, omdat ze in de praktijk zonder voorwerp is. De enkele aanrekeningen die we hier toch vaststelden tonen vermoedelijk per vergissing aangerekende verstrekkingen.
De intake onderzoeken (rij 7)
- Deze vertonen een vergelijkbare achterstand van 8% in de acute ziekenhuizen en 9% in de psychiatrische. Dit honorarium kan echter worden aangerekend in de A, K, T of Sp Psychogeriatrie zodat het geen duidelijk beeld geeft over de specifieke diensten.

TOEZ.AK.1°12°/PSY	598415-598426	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor neuropsychiatrie of voor psychiatrie op een in een dienst A opgenomen rechthebbende : de eerste twaalf dagen, per dag
TOEZ.AK.13°30°/PSY	598430-598441	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor neuropsychiatrie of voor psychiatrie op een in een dienst A opgenomen rechthebbende : van de dertiende tot en met de dertigste dag, per dag
TOEZ.A.31°90°D/PSY	598452-598463	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor neuropsychiatrie of voor psychiatrie op een in een dienst A opgenomen rechthebbende : van de eenendertigste tot en met de negentigste dag, per dag
TOEZ.K.1°12°D/PSY	598850-598861	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor neuropsychiatrie of voor de psychiatrie op een in een dienst K opgenomen rechthebbende : de eerste twaalf dagen, per dag
TOEZ.K.13°-90°D/PSY	598894-598905	Toezicht door een geneesheer die is erkend als specialist voor neuropsychiatrie of voor de psychiatrie op een in een dienst K opgenomen rechthebbende : van de dertiende tot en met de negentigste dag, per dag
1°PSY.OND+RAPP	599432-599443	Honorarium voor het eerste psychiatrisch onderzoek, uitgevoerd binnen de dienst waar een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende verblijft, door een geneesheer specialist voor psychiatrie op voorschrift van de geneesheer die op hem toezicht uitoefent, met een centraal liaison dossier
HON.PSYCH.INT-ONDERZ	597715-597726	Honorarium voor het psychiatrisch intake-onderzoek met verslag voor de patiënt opgenomen op een dienst A, K, T of een Sp-psychogeriatrie van een ziekenhuis uitgevoerd door een geneesheer-specialist in de psychiatrie of in de neuropsychiatrie

NOOT: De nomenclatuurnummers 598426 en 598861 (Toezichtshonoraria op diensten A/K tijdens de eerste 12 dagen) bevatten ook de respectievelijke nomenclatuurnummers 598161 en 598883, zodat de honoraria van geaccrediteerde en niet-geaccrediteerde geneesheren geaggregeerd worden.

4 Oncologie

4.1 Raming niet uitgevoerde zorg

In de volgende grafieken zijn, aanvullend op het overzicht bij interne geneeskunde (zie sectie Interne), overzichten inzake niet uitgevoerde zorg (= potentiële achterstanden) in de oncologie per anatomische streek weergegeven. Dit is een toevoeging na overleg met het Kankerregister en waar mogelijk werd de link gelegd met hun recentste incidentiecijfers.

Het betreft verstrekkingen die (grotendeels⁸) voor oncologische indicaties worden uitgevoerd.

4.1.1 Bespreking

Voor volgende anatomische gebieden bedroeg (data mei 2022) de gecumuleerde achterstand minder dan 10% van de jaarproductie (zie onderstaande grafiek): baarmoeder en ovarium (8%); borst (2%), huid (4%) zenuwstelsel (4%). Let wel op de grote onzekerheidsmarge bij de meeste ramingen. Voor prostaat en blaas zien we geen achterstand, in tegendeel we zien 3% méér verstrekkingen dan we op basis van onze ramingen verwacht hadden. Ook voor teelbalkanker zien we geen achterstand, doch een veel hogere activiteit (14% meer) dan verwacht. De incidentiecijfers voor teelbalkanker 2020 van het Kankerregister geven een gelijkaardig beeld, namelijk een toename van ongeveer 11% in 2020 ten opzichte van 2019. We zien hogere achterstanden voor: nier (12%) en thorax (16%).

Tot slot zagen we hoge achterstanden van meer dan 20% voor de ‘giant cell’ tumoren van hand en voet (25%). Deze zijn in meerderheid (Cheng en Johnston 1997; Lin e.a. 2019) goedaardig, wat een deel de achterstand zou kunnen verklaren omdat hun verwijdering meestal minder dringend is.

4.1.2 Details per verstrekking

De onderstaande grafieken geven de evolutie van de verstrekkingen weer per sub-artikel (voor zover voorhanden). Naarmate de kleur van de curve meer naar rood opschuift, heeft een patiënt die deze verstrekking kreeg een hogere kans om op de ICU-afdeling te belanden. We weken af van het oorspronkelijk gestelde minimum van 500 ingrepen op jaarbasis (referentiejaar 2017), om waar mogelijk vergelijkingen met het kankerregister te kunnen maken.

Onder de grafiek zijn de detailgegevens van de opgenomen nomenclatuurcodes weergegeven.

Hierna wordt aangegeven welke punten onze aandacht trokken. Om finale conclusies te trekken is het belangrijk dat de grafieken ten gronde worden besproken op de diverse fora waar experts per discipline en op basis van ‘Evidence Based Medicine’ richtlijnen het beleid adviseren.

Baarmoeder en ovarium: volgens onze data is er een uitgesproken toename (>10%) van de debulking operaties voor intra-abdominale tumoren ten opzichte van pre-COVID tijden. De brede onzekerheidsmarge van de raming maakt echter geen conclusies mogelijk. Recente incidentiecijfers (in absolute aantallen) van het kankerregister tonen evenwel ook een stijgende trend. Men zag een toename van ovariumkanker met 15% in 2020 ten opzichte van het jaar voordien. De conisatie van de baarmoederhals (13%) is een operaties met nog aanzienlijke achterstand. De achterstand inzake salpingectomies/ ovarectomies is in 2022 gehalveerd tot nog 6%. Voor de overige operaties is er weinig tot geen achterstand.
Borst: weinig tot geen achterstand, mogelijks wel enkele verschuivingen. Hier wordt een geaggregeerde weergave getoond van borstsparende resecties en mastectomies naar analogie met het Kankerregister⁹. Daarin zien we veel meer ingrepen dan pre- COVID voor de borstsparende ingrepen (BCS) zonder schildwachtklierresectie (SLNP) noch okselevidement (ALND). Mogelijks is dit deels een gevolg van een inhaalbeweging inzake screening. De onzekerheidsmarges van de raming zijn echter ook hier groot. Voor de mastectomies zien we dat het aantal niet uitgevoerde ingrepen zich situeert rond de 7%. Mogelijks is ook hier deels sprake van verschuiving (naar meer borstsparende ingrepen), alhoewel het aantal mastectomies niet noodzakelijkerwijze afneemt bij vroege detectie (Keelan, Flanagan, en Hill 2021).
Gastro-intestinaal: zijn er opvallend hoge en nog steeds stijgende ‘achterstanden’ voor totale colectomies (58%). Ook voor de resectie van bepaalde rectumtumoren is dit hoog (40%). Mogelijks zien we hier een impact van de tijdelijke onderbreking van het screeningprogramma en/of een gevolg van aangepaste behandelschema’s. Bij de duodenopancreatectomieën zien we 15% meer ingrepen dan pre-COVID, maar met brede onzekerheidsmarge. Dit laatste is in lijn met de registraties van de complexe pancreaschirurgie binnen het Kankerregister. De mogelijke invloed van de conventie voor complexe chirurgie is onderwerp van een aparte audit.
Hoofd-hals: Wat betreft de ingrepen op de (bij)schildklier merken we een gestage inhaalbeweging sinds de 2e COVID-golf. Dit zien we ook voor het wegnemen van de parotis. We zien dit niet voor de andere hoofd-halstumoren. Mogelijks spelen factoren zoals de socio-economische gradiënt hier een rol in (Aupérin 2020). Als we alle nomenclatuurcodes voor chirurgie van hoofd-hals tumoren samen nemen (zie onderste curve) dan zien we een achterstand van 23%. Dit is echter een overschatting door het meenemen in deze selectie van ingrepen die in een zelfde tijd kunnen gebeuren. De gecumuleerde achterstand van de hoofd-hals tumoren zou na 2021 nog 9% bedragen volgens het Kankerregister.
Huid: hier valt de hoge achterstand (37%) voor verwijderen van ooglidtumoren op, doch met brede onzekerheidsmarge op de raming.
Prostaat en blaas: Volgens onze data zijn er meer totale cystectomieën gebeurd dan voor de coronacrisis. Er is echter een grote onzekerheidsmarge op deze raming. Voor 2020 zag het Kankerregister echter een gedaalde incidentie (-3% t.o.v. 2019). Waar de prostatectomieën een aanzienlijke achterstand hebben (43%), valt het op dat de ingreep die het meest correlatie heeft met een oncologische oorzaak (totale prostatectomie met exerese van het vesiculair blok) 23% meer gebeurd is dan pre-COVID. Mogelijks is er een verschuiving tussen de behandelingsmodaliteiten. De incidentiecijfers van het Kankerregister (data 2020), bevestigen deze trend (nog?) niet.
Thorax: Bij de uitgebreide longexerese voor een oncologische aandoening is er weinig achterstand (3%), voor totale of gedeeltelijke longexerese is dit 15%. Voor de pleurectomies is de achterstand het grootst (38%), doch deze ingreep is niet specifiek voor oncologische aandoeningen.
Tumoren zenuwstelsel: er zijn achterstanden bij de ingrepen m.b.t. supratentoriële intracraniële expansieve processen (13%) en de transsfenoïdale hypofyse ingrepen (8%). De laatste achterstand is recent fors gedaald.